Enfoque en las políticas: Comprensión de la terapia escalonada y la autorización previa

Puntos Clave

• La autorización previa es el proceso de aprobación que muchos planes de seguro médico exigen antes de aceptar cubrir tratamientos, procedimientos o medicamentos específicos.
• La terapia escalonada es una norma establecida por algunos planes de seguro médico que exige a los pacientes probar medicamentos de menor costo o de su preferencia antes de poder obtener cobertura para un medicamento más caro recetado por un médico.
• Estas políticas están diseñadas para ayudar a las aseguradoras a gestionar los costes y determinar si los tratamientos cumplen los requisitos de cobertura, pero pueden generar pasos adicionales para los pacientes y los proveedores de atención médica.
• Los retrasos en el tratamiento pueden interrumpir la continuidad de la atención para las personas con enfermedades autoinmunes, y los ajustes forzados en sus planes de tratamiento pueden causar efectos secundarios adversos.

Dos políticas que pueden afectar su tratamiento

Después de que un profesional de la salud recomienda un medicamento o procedimiento, no siempre es fácil para el paciente seguir adelante con el tratamiento. Desafortunadamente, las barreras económicas impiden que muchas personas reciban el tratamiento que necesitan, y algunos requisitos de los seguros médicos pueden complicar aún más la situación, especialmente para las personas con enfermedades autoinmunes.

Dos ejemplos claros de esto son las prácticas de gestión de la utilización, como la autorización previa y la terapia escalonada. Ambas pueden influir en el acceso al tratamiento, pero funcionan de manera diferente. La guía que se presenta a continuación explica en qué consisten estas políticas, cómo afectan a las personas con enfermedades autoinmunes y cómo podemos colaborar para reformarlas, de modo que, algún día, todas las personas puedan recibir la atención médica que necesitan.

¿Qué es la autorización previa?

La autorización previa se refiere a la necesidad de que una compañía de seguros apruebe un medicamento, procedimiento, prueba u otro servicio de atención médica antes de cubrirlo. Para cumplir con este requisito, el profesional de la salud autorizado del paciente puede necesitar enviar información a la compañía de seguros en su nombre. La información que se debe compartir depende de la póliza y del tratamiento para el que se solicita la cobertura; sin embargo, algunos ejemplos comunes son:

• Detalles sobre el diagnóstico del paciente
• El historial médico del paciente, incluidos los tratamientos previos.
• La razón por la cual el tratamiento sugerido es médicamente apropiado

Posteriormente, la aseguradora revisa la solicitud y determina si cumple con los criterios de cobertura del plan.

¿Qué es la terapia escalonada?

La terapia escalonada consiste en que una compañía de seguros exige que el paciente pruebe uno o más tratamientos alternativos antes de cubrir el tratamiento originalmente prescrito por el profesional sanitario. A veces se la denomina política de "primero, primero el fracaso", ya que el paciente puede tener que demostrar que otro tratamiento no funcionó adecuadamente, causó efectos secundarios inaceptables o fue inapropiado por cualquier otro motivo antes de pasar a otra opción.

¿Por qué las aseguradoras utilizan estos requisitos?

La terapia escalonada y la autorización previa son ejemplos de gestión de la utilización de recursos. Las aseguradoras utilizan estas políticas para gestionar el gasto en atención médica y medicamentos, evaluando si un tratamiento cumple con los criterios de cobertura y fomentando el uso de tratamientos que se consideran apropiados o rentables para determinadas afecciones.

Si bien estas pólizas suelen presentarse como una forma de que las compañías de seguros garanticen que los asegurados reciban la atención médica más adecuada y rentable, en realidad pueden ser perjudiciales para la experiencia del paciente al causar retrasos y otras barreras en el tratamiento.

Cómo estos requisitos pueden retrasar el tratamiento

La autorización previa y la terapia escalonada pueden crear pasos adicionales entre la recomendación de tratamiento de un profesional sanitario y la capacidad del paciente para recibir dicho tratamiento. 

Pasos que pueden ser necesarios para obtener la autorización previa

La autorización previa puede implicar tareas como:

• Recopilación de registros médicos
• Completar formularios
• Presentación de documentación clínica
• En espera de la revisión de la aseguradora.
• Responder a solicitudes de información adicional
• Apelar una denegación

Pasos que pueden ser necesarios para la terapia escalonada

Con la terapia escalonada, es posible que el paciente deba probar otro medicamento o tratamiento antes de que la aseguradora cubra la opción prescrita. Si dicho tratamiento no funciona o causa efectos secundarios problemáticos, el profesional de la salud deberá documentar el resultado antes de solicitar la cobertura para el siguiente tratamiento.

Estos requisitos pueden ser particularmente importantes para las personas con enfermedades autoinmunes, ya que su decisión de tratamiento original puede haberse basado en aspectos como:

• Su condición autoinmune específica
• Actividad de la enfermedad
• Respuesta al tratamiento previo
• Efectos secundarios
• Otros factores individuales. 

Por lo tanto, cambiar el tratamiento establecido a veces puede tener consecuencias para el manejo de la enfermedad.

El impacto negativo de las estrategias de gestión de la utilización

Dado que las tareas necesarias para la autorización previa y la terapia escalonada pueden llevar mucho tiempo y requieren coordinación entre pacientes, proveedores de atención médica, farmacias y aseguradoras, a veces los pacientes no reciben la atención que necesitan.

En una encuesta realizada por la Asociación Médica Estadounidense , los médicos informaron que la autorización previa ha dado lugar a los siguientes problemas:

• Daño al paciente – Aproximadamente el 26% de los médicos encuestados informaron que la autorización previa había provocado un evento adverso grave, como hospitalización, discapacidad permanente o muerte.
• Atención médica tardía – Aproximadamente el 95% de los médicos afirmó que la autorización previa había retrasado el acceso a la atención médica necesaria.
• Interrupción de la atención médica – Aproximadamente el 79% de los médicos afirmaron haber tenido pacientes que abandonaron el tratamiento debido a problemas con la autorización.
• Resultados desfavorables – Alrededor del 92% de los médicos afirmaron que la autorización previa ha afectado negativamente a los resultados clínicos de sus pacientes.

Los hallazgos anteriores representan experiencias reportadas por médicos y no deben interpretarse como evidencia de que cada autorización previa o requisito de terapia escalonada produzca estos resultados.

Cómo pueden afectar los retrasos a las personas con enfermedades autoinmunes

Para alguien que vive con una enfermedad autoinmune crónica, los retrasos pueden ser especialmente difíciles. Una persona que lidia con la autoinmunidad puede que ya esté haciendo malabarismos con cosas como:

• Síntomas
• Citas
• Las pruebas de laboratorio
• Horarios de medicación
• Responsabilidades laborales
• La incertidumbre que puede acompañar a los brotes de enfermedades

Por lo tanto, los retrasos o los cambios forzados en el tratamiento pueden afectar la continuidad del mismo, la forma en que el paciente se desenvuelve en su vida diaria y su confianza en el sistema de salud.

Qué pueden esperar los pacientes después de que se les recete un tratamiento.

El proceso exacto varía según el plan de salud, el tratamiento y el tipo de cobertura. Sin embargo, debido a las prácticas de gestión de la utilización, muchas experiencias de los pacientes incluyen estos cinco pasos:

1. El proveedor identifica un requisito de seguro. Es posible que el equipo de atención médica o la farmacia se enteren de que el tratamiento requiere autorización previa, terapia escalonada u otra revisión de la cobertura.
2. El equipo de atención médica recopila información – Para obtener la autorización previa, la aseguradora puede solicitar información como el diagnóstico, el historial médico, los tratamientos anteriores o la respuesta al tratamiento.
3. La aseguradora revisa la solicitud. La aseguradora revisa la información presentada en función de sus criterios de cobertura. Según el resultado, el tratamiento puede ser aprobado, denegado o requerir información adicional.
4. Posibles pasos a seguir – Si se aplica la terapia escalonada, es posible que los pacientes deban probar otro tratamiento antes de que se cubra el tratamiento prescrito. Si se deniega una solicitud, el equipo de atención médica puede solicitar una reconsideración.
5. Realizar un seguimiento del proceso – Conservar copias de las comunicaciones relevantes con la aseguradora, el historial de tratamientos, las recetas, las decisiones y la información sobre apelaciones puede facilitar la comunicación con los equipos de atención médica.

Cómo saber si la autorización previa o la terapia escalonada se aplican a su caso.

Algunas preguntas que puede hacer a su equipo de atención médica y a su aseguradora para comprender mejor su situación son:

• ¿Mi plan requiere autorización previa para este tratamiento?
• ¿Mi plan incluye algún requisito de terapia escalonada?
• ¿Qué tratamientos o documentación se requieren primero?
• ¿Qué información debe enviar mi proveedor de atención médica?
• ¿Qué ocurre si se deniega el tratamiento?
• ¿Existe algún procedimiento de excepción o apelación?

Su médico puede explicarle el fundamento clínico del tratamiento recomendado, mientras que su aseguradora puede explicarle los requisitos de cobertura. Hablar con ambos le ayudará a comprender tanto la decisión clínica como el proceso del seguro.

El impulso para reformar la terapia escalonada y la autorización previa.

La preocupación por la gestión de la utilización de los recursos sanitarios ha contribuido a los esfuerzos continuos por cambiar el funcionamiento de la autorización previa y la terapia escalonada; esta es una de las principales razones por las que los defensores de las enfermedades autoinmunes presionan cada año para que se produzcan reformas en el Capitolio.

Las propuestas de reforma y las políticas promulgadas han abordado cuestiones como:

• Reducción de las cargas administrativas
• Mejorar la transparencia
• Garantizar la continuidad de la atención.
• Acelerar las revisiones
• Crear circunstancias en las que las excepciones puedan ser apropiadas

Un cambio reciente en la autorización previa

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) finalizaron una norma de 2024 destinada a simplificar ciertos procesos de autorización previa y mejorar el intercambio de información sanitaria para determinados planes de Medicare Advantage, Medicaid, CHIP y los planes del Mercado de Seguros Médicos administrados por el gobierno federal. Algunas disposiciones entraron en vigor en 2026, mientras que ciertos requisitos de interfaz de programación de aplicaciones (API) tienen fechas de cumplimiento que comienzan en 2027.

La norma también exige que ciertos pagadores afectados informen públicamente sobre determinadas métricas de autorización previa. CMS afirma que estos requisitos tienen como objetivo aumentar la transparencia y reducir la carga administrativa asociada a la autorización previa.

Esfuerzos de terapia por etapas

Algunos esfuerzos de reforma se centran específicamente en la terapia escalonada. Entre las propuestas se incluyen:

• Protecciones para las personas que ya están estables con un tratamiento.
• Mayor transparencia sobre las restricciones de cobertura
• Procedimientos para obtener excepciones cuando un requisito estándar no es apropiado para un paciente individual.

Las políticas siguen evolucionando y los requisitos pueden variar según el tipo de seguro, el estado, el plan de salud y el tratamiento en cuestión.

Para la comunidad de enfermedades autoinmunes, el acceso al tratamiento adecuado es una parte importante de este debate más amplio. La Asociación de Enfermedades Autoinmunes actualmente identifica la autorización previa, la terapia escalonada y otros protocolos de gestión de la utilización que resultan engorrosos entre sus prioridades legislativas y principios rectores.

Cómo los pacientes pueden hacer oír su voz

Las personas que viven con enfermedades autoinmunes pueden participar en los debates sobre políticas públicas sin necesidad de tener experiencia en este ámbito. Mantenerse informados, comprender un tema y compartir experiencias son formas de participación.

Algunas maneras específicas en que los pacientes pueden ayudar a cambiar las políticas son:

• Comparta experiencias personales con autorización previa o terapia escalonada.
• Contacte a los funcionarios electos sobre políticas de atención médica.
• Apoyar las campañas de defensa de los pacientes
• Participar en iniciativas de políticas públicas y sensibilización. 
• Infórmese sobre la legislación y los cambios normativos.
• Ayudar a otros a comprender cómo los requisitos del seguro pueden afectar el tratamiento.

La Asociación de Enfermedades Autoinmunes proporciona recursos de defensa para las personas que desean involucrarse más, incluida una guía de Introducción a la Defensa que enseña a las personas sobre el proceso legislativo y cómo la defensa juega un papel clave en la formulación de políticas.

Derribando barreras para la atención médica

Debido a obstáculos como la autorización previa, la terapia escalonada y los precios generalmente elevados de los medicamentos y tratamientos especializados, muchos pacientes con enfermedades autoinmunes todavía tienen dificultades para obtener la atención que necesitan.

Para ayudar a superar algunos de estos obstáculos, la Asociación Autoinmune ofrece orientación y recursos para la gestión de recetas médicas . También podemos orientar a los pacientes hacia posibles fuentes de ayuda financiera . Además, participamos activamente en numerosas iniciativas de reforma, dialogando directamente con funcionarios gubernamentales. A medida que las políticas cambian, nos esforzamos por facilitar que los pacientes se mantengan informados sobre las novedades en materia de defensa de sus derechos.

Puedes compartir tu experiencia con el seguro médico para garantizar que, cuando nuestro equipo haga campaña por el cambio, nuestro mensaje refleje las dificultades del mayor número de personas posible.