Glosario de términos
Acceso a la Atención — La capacidad de las personas para obtener servicios de salud cuando los necesiten.
Programa acumulador — Una táctica de las compañías de seguros que evita que cualquiera de los montos que el paciente ha pagado utilizando la asistencia del fabricante cuente para los costos de bolsillo del paciente.
Ley del cuidado de salud a bajo precio (ACA) — Ley de reforma sanitaria de EE. UU. que amplió el acceso al seguro médico, aumentó la protección del consumidor y enfatizó la prevención y el bienestar.
Programas de Financiamiento Alternativo (AFP) — Terceros que cambian o desvían la cobertura de medicamentos y tratamientos especializados en nombre de un patrocinador del plan de salud, como un empleador.
Beneficios — Los artículos o servicios de atención médica cubiertos por un plan de seguro médico. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en los documentos de cobertura del plan de seguro médico. En Medicaid o CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en las reglas del programa estatal.
Biológicos — Clase de fármacos que se producen utilizando un sistema vivo, como un microorganismo, una célula vegetal o una célula animal.
Biomarcadores — Moléculas biológicas que indican un proceso o condición en el cuerpo, a menudo utilizadas para el diagnóstico.
Biosimilar — Un medicamento biológico que es casi idéntico al producto original, pero creado por un fabricante independiente.
Embolsado marrón — Una práctica en la que los pacientes recogen sus medicamentos en una farmacia y luego los llevan a su proveedor de atención médica para que los administre.
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) — El instituto nacional de salud pública de los Estados Unidos que lleva a cabo y apoya actividades de preparación, prevención y promoción de la salud.
Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) — Agencia federal que administra los principales programas de atención médica del país, incluidos Medicare, Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP).
Manejo de enfermedades crónicas — Un enfoque de la atención sanitaria que implica atención y apoyo continuos a personas con enfermedades crónicas, incluidas enfermedades autoinmunes.
Información — Una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica envía a su aseguradora médica cuando recibe artículos o servicios que cree que están cubiertos.
Recomendaciones clínicas — Declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para circunstancias clínicas específicas.
Ensayo clínico — Estudios de investigación realizados en personas que tienen como objetivo evaluar una intervención médica, quirúrgica o conductual.
Copago — Una cantidad fija que usted paga por un servicio de atención médica cubierto después de haber pagado su deducible.
Deducible — El monto que pagas por los servicios de atención médica cubiertos antes de que tu plan de seguro comience a pagar. Con un deducible de $2,000, por ejemplo, pagas tú mismo los primeros $2,000 de los servicios cubiertos.
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) — Departamento del gobierno federal a nivel de gabinete que tiene como objetivo proteger la salud de todos los estadounidenses y brindar servicios humanos esenciales. El HHS trabaja para promover las ciencias que respaldan la medicina, la salud pública y los servicios sociales. El HHS incluye muchas subagencias, como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH).
Carga de enfermedad — El impacto de un problema de salud en un individuo o población, medido por el costo financiero, la mortalidad, la morbilidad u otros indicadores.
Formulario de medicamentos — Una lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrezca beneficios de medicamentos recetados.
Beneficios de salud esenciales — Un conjunto de 10 categorías de servicios que los planes de seguro médico deben cubrir según la Ley de Atención Médica Asequible. Estos incluyen servicios médicos, atención hospitalaria para pacientes internados y ambulatorios, cobertura de medicamentos recetados, embarazo y parto, servicios de salud mental y más. Algunos planes cubren más servicios. Los planes deben ofrecer cobertura dental para niños. Los beneficios dentales para adultos son opcionales.
Cuenta de gastos flexibles (FSA) — Un acuerdo a través de su empleador que le permite pagar muchos gastos médicos de bolsillo con dinero libre de impuestos. Los gastos permitidos incluyen copagos y deducibles de seguros, medicamentos recetados calificados, insulina y dispositivos médicos.
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) — La FDA es parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos. La FDA es responsable de proteger la salud pública al garantizar la seguridad, eficacia y protección de los medicamentos humanos y veterinarios, los productos biológicos, los dispositivos médicos, el suministro de alimentos de nuestro país, los cosméticos y los productos que emiten radiación.
Niveles del formulario — Utilizado por los administradores de beneficios de farmacia (PBM) y los planes de seguro médico para clasificar los medicamentos recetados en diferentes niveles, generalmente según su costo y eficacia clínica. Por lo general, los medicamentos de niveles inferiores tienen copagos o coseguros más bajos para los pacientes, mientras que los de niveles superiores requieren costos de bolsillo más altos. La clasificación por niveles también puede basarse en factores, algunos de ellos con incentivos perversos.
Disparidades de salud — Diferencias evitables en la carga de enfermedades, lesiones, violencia u oportunidades para lograr una salud óptima que experimentan las poblaciones socialmente desfavorecidas.
La Equidad en Salud — El estado en el que todos tienen una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su nivel más alto de salud.
Mercado de seguros de salud® — Un servicio que ayuda a las personas a comprar e inscribirse en un seguro médico. El gobierno federal opera el Mercado de Seguros Médicos®, disponible en HealthCare.gov, en la mayoría de los estados. Algunos estados tienen sus propios Mercados.
Políticas de Salud — Decisiones, planes y acciones emprendidas para lograr objetivos específicos de atención de salud dentro de una sociedad.
Cuenta de Ahorros de Salud (HSA) — Un tipo de cuenta de ahorros que le permite reservar dinero antes de impuestos para pagar gastos médicos calificados. Al usar dólares no gravados en una HSA para pagar deducibles, copagos, coseguros y otros gastos, es posible que pueda reducir sus costos de atención médica de bolsillo.
Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPAA) — Legislación estadounidense que proporciona disposiciones de seguridad y privacidad de datos para salvaguardar la información médica.
Consentimiento Informado — El proceso mediante el cual un paciente aprende y comprende el propósito, los beneficios y los riesgos potenciales de una intervención médica o quirúrgica, incluidos los ensayos clínicos, y luego acepta recibir el tratamiento o participar en el ensayo.
Programa maximizador — Una táctica de las compañías de seguros que agota la máxima asistencia disponible que un fabricante de medicamentos ofrece a los pacientes para medicamentos recetados, y lo hace de una manera que no cuenta esa asistencia para los límites anuales de costos compartidos de los pacientes.
Medicaid — Un programa administrado por el estado y parcialmente financiado con fondos federales que ayuda con los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados.
Medicare — Un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más y ciertas personas más jóvenes con discapacidades.
Parte D de Medicare — Un programa del gobierno federal que ayuda a las personas mayores y con discapacidades a largo plazo que son beneficiarios de Medicare a pagar los medicamentos recetados autoadministrados.
Institutos Nacionales de Salud (NIH) —El NIH es la principal agencia federal encargada de realizar y apoyar la investigación médica.
Cambio no médico — Cuando una compañía de seguros cambia los términos o la cobertura de un medicamento por motivos que no tienen base clínica ni son recomendados médicamente. Esto requiere que el paciente deje de tomar un medicamento y cambie a un tratamiento diferente que no ha sido recomendado por un médico u otro proveedor calificado, pero que es preferido por la compañía de seguros por razones financieras.
Oficina de Investigación de Enfermedades Autoinmunes (OADR) — Una entidad gubernamental u organizacional dedicada a la investigación de enfermedades autoinmunes. Su objetivo principal es comprender las causas, los mecanismos, los tratamientos y las posibles curas de las enfermedades autoinmunes.
Periodo de inscripción abierta — El período anual (del 1 de noviembre al 15 de enero) en el que las personas pueden inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado.
Droga huérfana — Un agente farmacéutico desarrollado para tratar afecciones médicas que, por ser tan raras, no sería rentable producirlas sin ayuda gubernamental.
Máximo/límite de gastos de bolsillo — El monto máximo que debe pagar por los servicios cubiertos en un año de plan. Después de gastar esta cantidad en deducibles, copagos y coseguros por atención y servicios dentro de la red, su plan de salud paga el 100 % de los costos de los beneficios cubiertos.
Defensa del Paciente — Actividades encaminadas a representar los intereses y derechos de los pacientes dentro del sistema sanitario.
Atención Centrada en el Paciente — Brindar atención que respete y responda a las preferencias, necesidades y valores individuales de los pacientes.
Administradores de beneficios de farmacia — Corporaciones que administran planes de prescripción de medicamentos para compañías de seguros; manejan medicamentos especializados de alto costo. Ayudan a controlar qué medicamentos están disponibles, lo que potencialmente puede restringir el acceso de los pacientes.
Primas — El monto que paga por su seguro médico cada mes. Además de la prima, por lo general tiene que pagar otros costos por su atención médica, incluidos un deducible, copagos y coseguro. Si tiene un plan médico del Mercado, es posible que pueda reducir sus costos con un crédito fiscal para la prima.
Previa autorización - Un proceso utilizado por las aseguradoras de atención médica u organizaciones de atención administrada para determinar si cubrirán el costo de un medicamento recetado o un servicio médico. Los proveedores de atención médica deben obtener la aprobación de la aseguradora antes de que se pueda brindar el medicamento o servicio. Este proceso generalmente implica la presentación de documentación para demostrar la necesidad médica del tratamiento.
Salud Pública — La ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mediante esfuerzos comunitarios organizados.
Calidad de atención — El grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual.
Reembolso — Compensación o reembolso de servicios sanitarios, a menudo por parte de proveedores de seguros.
Investigación y desarrollo (I + D) — Actividades realizadas por empresas y organizaciones para innovar e introducir nuevos productos y servicios, incluida la investigación médica.
Farmacia especializada — Farmacias que se centran en terapias con medicamentos de alto costo, alta complejidad y/o de alto contacto para pacientes con enfermedades complejas.
Interesados — Individuos o grupos interesados en la política sanitaria, incluidos pacientes, proveedores, pagadores y formuladores de políticas.
Departamento de Seguros del Estado — Una agencia estatal que regula los seguros y puede proporcionar información sobre la cobertura de salud en su estado.
Terapia escalonada — Táctica de las compañías de seguros que a menudo exige que los pacientes “fallen primero” con uno o más medicamentos antes de recibir el medicamento que los médicos recetaron originalmente.
Protocolos de gestión de utilización — El uso de técnicas de atención administrada, como la autorización previa y la terapia escalonada, que permiten a las compañías de seguros administrar el costo de la atención médica al evaluar si los pacientes pueden recibir los medicamentos necesarios que les han recetado sus médicos.
Cuidado basado en el valor — Un modelo de prestación de atención médica en el que a los proveedores se les paga en función de los resultados de salud de los pacientes.
Embolsado blanco — La práctica en atención médica donde el medicamento de un paciente es dispensado por una farmacia especializada y luego enviado directamente al proveedor de atención médica (por ejemplo, una clínica, hospital) para su administración.
Programa 340B — Una iniciativa federal en los Estados Unidos que permite a ciertas organizaciones de atención médica elegibles, conocidas como entidades cubiertas, comprar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a precios reducidos.