Glosario de Términos
Acceso a la atención médica : la capacidad de las personas para obtener servicios de salud cuando los necesitan.
Programa de acumulación : una táctica de las compañías de seguros que impide que cualquier cantidad que el paciente haya pagado con la ayuda del fabricante se contabilice como parte de los gastos de bolsillo del paciente.
Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés) : ley de reforma sanitaria estadounidense que amplió el acceso al seguro médico, aumentó la protección al consumidor e hizo hincapié en la prevención y el bienestar.
Programas de financiación alternativa (PFA) : terceros que modifican o desvían la cobertura de medicamentos y tratamientos especializados en nombre del patrocinador de un plan de salud, como un empleador.
Beneficios : Los servicios o productos de atención médica cubiertos por un plan de seguro médico. Los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en los documentos de cobertura del plan. En Medicaid o CHIP, los beneficios cubiertos y los servicios excluidos se definen en las normas del programa estatal.
Productos biológicos : una clase de fármacos que se producen utilizando un sistema vivo, como un microorganismo, una célula vegetal o una célula animal.
Biomarcadores : Moléculas biológicas que indican un proceso o afección en el cuerpo, utilizadas frecuentemente para el diagnóstico.
Biosimilar : Un medicamento biológico que es casi idéntico al producto original, pero creado por un fabricante diferente.
"Brown Bagging" (recogida en bolsa de medicamentos) : una práctica en la que los pacientes recogen sus medicamentos en una farmacia y luego los llevan a su proveedor de atención médica para que se los administre.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) : el instituto nacional de salud pública de los Estados Unidos que lleva a cabo y apoya actividades de promoción de la salud, prevención y preparación ante emergencias.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) : una agencia federal que administra los principales programas de atención médica del país, incluidos Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).
Manejo de enfermedades crónicas : un enfoque de la atención médica que implica cuidado y apoyo continuos a las personas con afecciones crónicas de salud, incluidas las enfermedades autoinmunes.
Reclamación : una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica presentan a su aseguradora de salud cuando reciben artículos o servicios que creen que están cubiertos.
Guías clínicas : declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los profesionales sanitarios y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas.
Ensayo clínico : Estudios de investigación realizados en personas con el objetivo de evaluar una intervención médica, quirúrgica o conductual.
Coseguro : el porcentaje de los costos de un servicio médico cubierto que usted paga después de alcanzar su deducible.
Copago : Cantidad fija que usted paga por un servicio de atención médica cubierto después de haber pagado su deducible.
Deducible : es la cantidad que usted paga por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan de seguro comience a pagar. Por ejemplo, con un deducible de $2,000, usted paga los primeros $2,000 de los servicios cubiertos.
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) : un departamento del gobierno federal con rango de gabinete que tiene como objetivo proteger la salud de todos los estadounidenses y brindar servicios humanos esenciales. El HHS trabaja para impulsar las ciencias que sustentan la medicina, la salud pública y los servicios sociales. El HHS incluye numerosas subagencias, como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Carga de enfermedad : El impacto de un problema de salud en un individuo o población, medido por el costo financiero, la mortalidad, la morbilidad u otros indicadores.
Formulario de medicamentos : una lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan de medicamentos recetados u otro plan de seguro que ofrezca beneficios de medicamentos recetados.
Cobertura patrocinada por el empleador : Seguro médico ofrecido por una organización como un empleador, un sindicato o una asociación comercial. Los empleadores pueden adquirir una póliza de seguro médico de una aseguradora autorizada por el estado, o bien, pueden pagar la atención médica de los afiliados directamente con sus propios recursos.
Beneficios esenciales de salud : un conjunto de 10 categorías de servicios que los planes de seguro médico deben cubrir según la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Estos incluyen servicios médicos, atención hospitalaria (tanto para pacientes internos como ambulatorios), cobertura de medicamentos recetados, embarazo y parto, servicios de salud mental y más. Algunos planes cubren más servicios. Los planes deben ofrecer cobertura dental para niños. Los beneficios dentales para adultos son opcionales.
Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) : un programa ofrecido por su empleador que le permite pagar muchos gastos médicos de bolsillo con dinero libre de impuestos. Los gastos permitidos incluyen copagos y deducibles de seguros, medicamentos recetados calificados, insulina y dispositivos médicos.
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) — La FDA forma parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos. La FDA es responsable de proteger la salud pública garantizando la seguridad, la eficacia y la inocuidad de los medicamentos para uso humano y veterinario, los productos biológicos, los dispositivos médicos, el suministro nacional de alimentos, los cosméticos y los productos que emiten radiación.
Clasificación de medicamentos : Utilizada por los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés) y los planes de seguro médico para categorizar los medicamentos recetados en diferentes niveles, generalmente según su costo y eficacia clínica. Por lo general, los medicamentos de niveles inferiores tienen copagos o coseguros más bajos para los pacientes, mientras que los de niveles superiores requieren mayores gastos de bolsillo. La clasificación también puede basarse en factores, algunos con incentivos perversos.
Desigualdades en salud : diferencias prevenibles en la carga de enfermedad, lesiones, violencia u oportunidades para alcanzar una salud óptima que experimentan las poblaciones socialmente desfavorecidas.
Equidad en salud : el estado en el que todas las personas tienen una oportunidad justa y equitativa de alcanzar su máximo nivel de salud.
Mercado de Seguros Médicos® : un servicio que ayuda a las personas a buscar y contratar un seguro médico. El gobierno federal administra el Mercado de Seguros Médicos®, disponible en HealthCare.gov, para la mayoría de los estados. Algunos estados administran sus propios mercados.
Política sanitaria : decisiones, planes y acciones emprendidas para lograr objetivos específicos de atención sanitaria dentro de una sociedad.
Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA, por sus siglas en inglés) : un tipo de cuenta de ahorros que le permite reservar dinero antes de impuestos para pagar gastos médicos elegibles. Al usar fondos libres de impuestos en una HSA para pagar deducibles, copagos, coseguros y otros gastos, puede reducir sus costos de atención médica de bolsillo.
Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés) : legislación estadounidense que establece disposiciones de privacidad y seguridad de datos para salvaguardar la información médica.
Consentimiento informado : Proceso mediante el cual un paciente se informa y comprende el propósito, los beneficios y los riesgos potenciales de una intervención médica o quirúrgica, incluidos los ensayos clínicos, y luego acepta recibir el tratamiento o participar en el ensayo.
Programa Maximizer : una táctica empleada por las compañías de seguros que agota la máxima asistencia disponible para pacientes que un fabricante de medicamentos ofrece a los pacientes para medicamentos recetados, y lo hace de una manera que no contabiliza dicha asistencia para los límites anuales de copago de los pacientes.
Medicaid : un programa estatal, financiado parcialmente por el gobierno federal, que ayuda con los gastos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados.
Medicare : un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más y para ciertas personas más jóvenes con discapacidades.
Medicare Parte D : un programa del gobierno federal que ayuda a las personas mayores y a las personas con discapacidades a largo plazo que son beneficiarias de Medicare a pagar los medicamentos recetados que se administran ellas mismas.
Institutos Nacionales de la Salud (NIH) : Los NIH son la principal agencia federal encargada de realizar y apoyar la investigación médica.
Cambio no médico : Cuando una compañía de seguros modifica sus términos o la cobertura de un medicamento por razones que no se basan en criterios clínicos ni están recomendadas por un médico. Esto obliga al paciente a dejar de tomar el medicamento y cambiar a un tratamiento diferente que no ha sido recomendado por un médico u otro profesional cualificado, pero que la compañía de seguros prefiere por motivos económicos.
Oficina de Investigación de Enfermedades Autoinmunes (OADR) : Entidad gubernamental u organizacional dedicada a la investigación de enfermedades autoinmunes. Su principal objetivo es comprender las causas, los mecanismos, los tratamientos y las posibles curas para las afecciones autoinmunes.
Período de inscripción abierta : el período anual (del 1 de noviembre al 15 de enero) durante el cual las personas pueden inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado de Seguros Médicos.
Medicamento huérfano : Un fármaco desarrollado para tratar afecciones médicas que, debido a su rareza, no serían rentables de producir sin la ayuda del gobierno.
Límite máximo de gastos de bolsillo : es la cantidad máxima que debe pagar por los servicios cubiertos durante un año del plan. Después de gastar esta cantidad en deducibles, copagos y coseguros para la atención y los servicios dentro de la red, su plan de salud cubre el 100 % de los costos de los beneficios cubiertos.
Defensa del paciente : Actividades destinadas a representar los intereses y derechos de los pacientes dentro del sistema de atención médica.
Atención centrada en el paciente : Proporcionar una atención que respete y responda a las preferencias, necesidades y valores individuales de cada paciente.
Administradores de beneficios farmacéuticos : corporaciones que gestionan planes de prescripción de medicamentos para compañías de seguros; administran medicamentos especializados de alto costo. Ayudan a controlar qué medicamentos están disponibles, lo que puede restringir el acceso de los pacientes.
Primas : Es la cantidad que pagas mensualmente por tu seguro médico. Además de la prima, normalmente debes pagar otros gastos relacionados con tu atención médica, como el deducible, los copagos y el coseguro. Si tienes un plan de salud del Mercado de Seguros Médicos, podrías reducir tus costos con un crédito fiscal para primas.
Autorización previa : Proceso utilizado por las aseguradoras de salud o las organizaciones de atención médica administrada para determinar si cubrirán el costo de un medicamento o servicio médico recetado. Los proveedores de atención médica deben obtener la aprobación de la aseguradora antes de que se pueda proporcionar el medicamento o el servicio. Este proceso generalmente implica la presentación de documentación que demuestre la necesidad médica del tratamiento.
Salud pública : la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mediante esfuerzos comunitarios organizados.
Calidad de la atención : Grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y son coherentes con el conocimiento profesional actual.
Reembolso : Compensación o reembolso por servicios de atención médica, generalmente por parte de las compañías de seguros.
Investigación y Desarrollo (I+D) : Actividades que realizan las empresas y organizaciones para innovar e introducir nuevos productos y servicios, incluida la investigación médica.
Farmacia especializada : farmacias que se centran en la terapia farmacológica de alto coste, alta complejidad y/o que requiere una atención personalizada para pacientes con enfermedades complejas.
Partes interesadas : Individuos o grupos con interés en la política sanitaria, incluidos pacientes, proveedores, financiadores y responsables políticos.
Departamento Estatal de Seguros : una agencia estatal que regula los seguros y puede proporcionar información sobre la cobertura de salud en su estado.
Terapia escalonada : táctica de las compañías de seguros que a menudo exige que los pacientes "fracasen primero" con uno o más medicamentos antes de recibir el medicamento que los médicos les recetaron originalmente.
Protocolos de gestión de la utilización : El uso de técnicas de atención administrada, como la autorización previa y la terapia escalonada , que permiten a las compañías de seguros gestionar el coste de la atención médica evaluando si los pacientes pueden recibir la medicación necesaria que les han recetado sus médicos.
Atención basada en el valor : un modelo de prestación de servicios de salud en el que los proveedores reciben un pago en función de los resultados de salud de los pacientes.
White Bagging : práctica en el sector sanitario en la que una farmacia especializada dispensa la medicación de un paciente y luego la envía directamente al proveedor de atención médica (por ejemplo, una clínica, un hospital) para su administración.
Programa 340B : una iniciativa federal en los Estados Unidos que permite a ciertas organizaciones de atención médica elegibles, conocidas como entidades cubiertas, comprar medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a precios reducidos.