Comprensión de los acumuladores y maximizadores de seguros médicos

Para los pacientes con enfermedades autoinmunes y otras afecciones graves y crónicas, el acceso asequible a tratamientos recetados puede ser extremadamente difícil, especialmente cuando los planes de seguro médico imponen importantes obligaciones de costos compartidos, como copagos y coseguros elevados. Para ayudar a pagar esos importantes costos de bolsillo, los fabricantes de medicamentos suelen ofrecer cupones, descuentos u otro tipo de asistencia financiera.

Sin embargo, muchos planes de seguro médico excluyen la asistencia del fabricante brindada a los pacientes de contar para los límites de desembolso anual de los pacientes, lo que obliga a los pacientes a pagar más que las cantidades máximas de costos compartidos anuales que se supone que deben pagar. Dos ejemplos de este tipo de prácticas suelen denominarse programas “acumuladores” y programas “maximizadores”.

¿Qué son los programas acumuladores y maximizadores?

Con un programa de acumulación , el plan de salud excluye los montos que el paciente ha pagado con la ayuda del fabricante de sus gastos de bolsillo. Esto significa que, cuando se agota la ayuda del fabricante para el producto o los pacientes afectados intentan obtener otros medicamentos o servicios, descubren que deben pagar cientos o incluso miles de dólares adicionales para continuar con el tratamiento farmacológico u obtener esos otros medicamentos o servicios.

Con un programa de maximización , un plan de salud toma el valor máximo de la asistencia de un fabricante para un año (por ejemplo, $12,000) y aplica ese máximo durante todo el año del plan, ya sea distribuyéndolo uniformemente (por ejemplo, $1,000 por mes) o tomando cantidades mayores al principio del año y luego reduciéndolas gradualmente en los meses siguientes, sin permitir que ninguna de esas cantidades se contabilice para el deducible anual del paciente o los límites de costos compartidos del plan. De manera similar a los acumuladores, esto significa que, cuando el paciente intenta obtener otro artículo o servicio de atención médica, descubre que ninguno de los pagos realizados previamente se contabilizó para el máximo anual de gastos de bolsillo del paciente.