Los pacientes con enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple han descrito sus dolencias como la sensación de que sus cuerpos están en una prisión de la que son incapaces de escapar.

Con demasiada frecuencia, esa sensación de encarcelamiento se ve agravada por la forma en que las aseguradoras y los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM) confinan y controlan a pacientes y profesionales médicos, limitando estrictamente sus esfuerzos por lograr una mayor salud.

La terapia escalonada es una práctica mal concebida e impulsada económicamente que obliga a los pacientes a probar varios medicamentos preferidos por la aseguradora antes de que ésta cubra el medicamento que sus médicos les recetaron en un principio. Esta práctica de “fracasar primero” es un mecanismo insidioso, diseñado para ahorrar dinero a las compañías de seguros, aunque perjudica a quienes más necesitan medicamentos y tratamientos específicos, en particular las personas con enfermedades autoinmunes.

Para ayudar a concienciar sobre los efectos nocivos de la terapia escalonada, Let My Doctors Decide (LMDD), una asociación nacional de líderes en múltiples áreas terapéuticas que trabajan para garantizar que las decisiones de tratamiento se dejen en manos de médicos y pacientes, publicó un conjunto de principios para pacientes y una petición que se enviará a los responsables políticos federales y estatales/locales para fomentar reformas y concienciar sobre las ramificaciones nocivas de la terapia escalonada. Los principios establecen que:

• Los pacientes y los médicos deben tomar decisiones individuales sobre el tratamiento.
• No se pueden tratar todas las enfermedades autoinmunes por igual, ya que las respuestas a las terapias varían mucho de un paciente a otro.
• Los pacientes deben tener acceso a información fácilmente comprensible sobre su cobertura: qué está cubierto, cuánto les costará personalmente y cómo conseguir que se apruebe la cobertura del tratamiento que necesitan.
• En el mostrador de la farmacia, los pacientes deben recibir descuentos, rebajas y otros ahorros de aseguradoras y no aseguradoras que ayuden a que los medicamentos sean más asequibles.

La LMDD, entre otras partes interesadas clave y organizaciones centradas en la salud, recomienda que cualquier requisito de terapia escalonada se base clínicamente en la evidencia actual y se utilice únicamente por razones médicas, no por motivos económicos. Recomendamos encarecidamente prohibir el cambio de medicamentos por razones no médicas sin el consentimiento de los prescriptores. Además, animamos a eximir de la terapia escalonada u otros requisitos de autorización previa a los pacientes que se hayan estabilizado con un tratamiento dirigido por un médico.

Estos principios y recomendaciones son los últimos de una serie de iniciativas centradas en el paciente y dirigidas por la LMDD para garantizar que la toma de decisiones sobre los tratamientos corresponde a los médicos, y no a las compañías de seguros y las PBM. A principios de este año, la LMDD dio a conocer una investigación de la Universidad de Emory según la cual la mayoría de los planes privados y de Medicare limitan gravemente la cobertura de medicamentos para cinco de las enfermedades autoinmunes más prevalentes. El estudio analizó varias limitaciones de la cobertura, entre ellas la autorización, el estado del formulario, el nivel

colocación y terapia escalonada. Cada plan fue “puntuado”, y el 86 por ciento de los planes Medicare Advantage recibió una F por la cobertura de medicamentos autoinmunes, mientras que el 48 por ciento de las aseguradoras privadas recibió una F. Dentro de las aseguradoras privadas, otro 50 por ciento de las compañías recibió una C, y ninguna recibió una A.

Las pruebas no se detienen ahí. En una encuesta de la Asociación Médica Estadounidense, el 90% de los médicos declararon que los requisitos de autorización previa impuestos por los planes de salud han tenido repercusiones clínicas negativas en sus pacientes. Otros estudios y encuestas han obtenido resultados similares, lo que indica que la terapia escalonada es más perjudicial que beneficiosa.

Y, según los resultados de una encuesta publicada la semana pasada en un libro blanco de Xcenda, los encuestados manifestaron su preocupación por el hecho de que la terapia escalonada disminuya la relación entre el proveedor y el paciente y transfiera su función de toma de decisiones clínicas a los pagadores -empresas y planes de asistencia sanitaria-, que no disponen de una visión completa y a largo plazo del paciente individual.

Escapar de la locura de la terapia escalonada será el tema central de la próxima Reunión Anual del Colegio Americano de Reumatología, que se celebrará esta semana en Atlanta. LMDD acogerá una “sala de escape” -un laberinto interactivo- para ilustrar, de primera mano, las frustraciones asociadas a la terapia escalonada y los protocolos de “fracasar primero”. La simulación “Escape the System” está diseñada para demostrar el control y el confinamiento de la terapia escalonada, mostrar cómo ésta cuestiona la experiencia de los proveedores, interfiere en la relación médico-paciente y repercute negativamente en la salud del paciente.

La relación médico-paciente es una fuerza increíblemente poderosa en nuestro sistema sanitario para mejorar los resultados sanitarios. Las decisiones sobre el tratamiento deben tomarlas siempre los pacientes y los profesionales sanitarios de confianza, no las compañías de seguros ni las PBM. Las estrategias mal concebidas de “fracasar primero” socavan la relación médico-paciente, perjudican la salud de los pacientes, aumentan la carga burocrática de los médicos y añaden costes innecesarios.

Hay una distinción importante entre un protocolo médico sólido y unas normas y procesos impulsados económicamente que no tienen en cuenta lo que es mejor para el paciente. No debe exigirse a los pacientes que encuentren una vía de escape para recibir los medicamentos y estrategias recomendados por el médico para mejorar su salud y bienestar. Es hora de poner fin a la locura de la terapia escalonada.

Escrito por Randall Rutta

Randall Rutta es Presidente de la Asociación Americana de Enfermedades Autoinmunes y Relacionadas y Director Ejecutivo de Let My Doctors Decide.