Comprender los acumuladores y maximizadores del seguro de salud

Los acumuladores y maximizadores son programas de aseguradoras de atención médica que evitan que los pacientes utilicen la asistencia de los fabricantes de medicamentos para ayudar a satisfacer las obligaciones de costos de bolsillo de los pacientes, como los costos de copago y coseguro. Esta descripción general proporciona información sobre estos programas de compañías de seguros y cómo pueden afectarlo a usted y a sus seres queridos. Siga leyendo para comprender más sobre:

• ¿Qué son los programas acumuladores y maximizadores?
• ¿Cómo afectan estos programas a los pacientes?
• ¿Se ha visto afectado por el programa acumulador o maximizador de una aseguradora de salud?

Antecedentes

Para los pacientes con enfermedades autoinmunes y otras afecciones graves y crónicas, el acceso asequible a tratamientos recetados puede ser extremadamente difícil, especialmente cuando los planes de seguro médico imponen importantes obligaciones de costos compartidos, como copagos y coseguros elevados. Para ayudar a pagar esos importantes costos de bolsillo, los pacientes dependen de la asistencia de diversas fuentes, incluidas fundaciones benéficas, amigos y familiares, páginas de GoFundMe o asistencia de fabricantes de medicamentos. Todos estos tipos de asistencia ayudan a los pacientes a costear la atención y las terapias que sus proveedores de atención médica han determinado que son médicamente necesarias y apropiadas para tratar y controlar sus afecciones.

Pero, al menos desde 2021, los planes de seguro médico han afirmado que se les permite ignorar la asistencia del fabricante brindada a los pacientes para determinar si los pacientes han cumplido con sus límites anuales de costo compartido según la ley federal. Cuando los planes de seguro médico excluyen la asistencia del fabricante brindada a los pacientes del cómputo de los límites de desembolso anual de los pacientes, los pacientes se ven obligados a pagar más que las cantidades máximas de costos compartidos anuales que se supone que deben pagar. Dos ejemplos de este tipo de prácticas suelen denominarse programas “acumuladores” y programas “maximizadores”.

La Asociación Autoinmune está profundamente preocupada por estas prácticas y el daño que causan a los pacientes. Estamos abogando activamente por cambios en ciertas regulaciones federales problemáticas en las que creemos que se basan los planes de seguro cuando intentan justificar estas prácticas dañinas. Como parte de esos esfuerzos, nos centramos en crear conciencia sobre estas prácticas e identificar a las personas que han sido afectadas por ellas. Queremos amplificar las voces de los pacientes y de la comunidad de pacientes para abogar por un cambio que ayude a mejorar el acceso a los tratamientos.

Si te has visto afectado por un programa de acumulación o maximización y quieres compartir tu historia, contáctanos a través de este formulario . Nos interesa conocer tu experiencia.

¿Qué son los programas acumuladores y maximizadores?

Los programas acumuladores y maximizadores son esquemas a través de los cuales los planes de salud aceptan montos de asistencia al paciente proporcionados por los fabricantes de medicamentos en nombre de los pacientes, pero luego excluyen esos mismos montos de los límites aplicables a los costos compartidos anuales de los pacientes según sus planes. Estos programas someten a los pacientes a obligaciones anuales de costos compartidos que a menudo exceden con creces los montos permitidos por la ley y que se anuncian en los materiales de marketing del plan. Estos programas tampoco suelen ser transparentes para los pacientes, de modo que los pacientes frecuentemente se sorprenden con ellos.

• Con una programa acumulador, un plan de salud identifica cuándo un paciente paga deducibles, copagos o coseguros de medicamentos mediante el uso de un cupón u otra asistencia financiera proporcionada por un fabricante de medicamentos. Luego, el sistema acumulador evita que cualquiera de los montos que el paciente haya pagado utilizando la asistencia del fabricante cuente para las obligaciones de desembolso personal del paciente. Esto significa que, cuando se agota la asistencia del fabricante para el producto o los pacientes afectados intentan obtener otros medicamentos o servicios, los pacientes descubren que deben pagar cientos o incluso miles de dólares adicionales para continuar con la terapia con medicamentos o para obtener esos otros medicamentos. medicamentos o servicios.
• Con un programa maximizador, un plan de salud implementa un esquema para agotar la máxima asistencia disponible para el paciente que un fabricante de medicamentos ofrece a los pacientes para medicamentos recetados, y lo hace de una manera que no cuenta esa asistencia para los límites anuales de costos compartidos de los pacientes. Los programas Maximizer toman el valor máximo de la asistencia de un fabricante durante un año (por ejemplo, $12,000 1,000) y aplican ese máximo durante todo el año del plan, ya sea distribuyendo el monto máximo uniformemente (por ejemplo, $XNUMX por mes) o tomando cantidades mayores al principio del año. año y luego disminuir gradualmente en los meses siguientes, sin permitir que ninguno de esos montos cuente para el deducible anual del paciente o los límites de costos compartidos según el plan. Al distribuir el valor de la asistencia al paciente durante un año completo, un programa maximizador está diseñado para agotar la asistencia al paciente proporcionada por el fabricante, sin otorgar a los pacientes ningún crédito para sus obligaciones de desembolso anuales. Como resultado, la asistencia del fabricante no reduce el monto de los deducibles de los pacientes ni otras obligaciones de costos compartidos según el plan. Al igual que con los acumuladores, esto significa que, cuando el paciente intenta obtener otro artículo o servicio de atención médica, descubre que ninguno de los pagos realizados anteriormente se contó para el desembolso máximo anual del paciente. Luego, el paciente debe pagar cientos o incluso miles de dólares adicionales para obtener esos artículos/servicios.

¿Cómo afectan estos programas a los pacientes?

Los acumuladores y maximizadores pueden aumentar dramáticamente e inflar las obligaciones de los pacientes para compartir los costos de los tratamientos prescritos. Como resultado de estos programas, los pacientes se ven obligados a pagar pagos adicionales de costos compartidos por encima de los niveles anuales máximos que se supone deben aplicarse. A menudo, esas cantidades pueden ascender a miles o decenas de miles de dólares. En consecuencia, los pacientes enfrentan mayores cargas financieras y pueden verse obligados a retrasar o renunciar a la atención médica necesaria debido a las cargas financieras adicionales que se les imponen.

Los indicadores clave de que un paciente puede verse afectado por un programa acumulador o maximizador incluyen, por ejemplo: (1) el paciente enfrenta repentinamente un costo de copago dramáticamente inflado (p. ej., el copago aumenta de $150 a $8000); y (2) el paciente se ve repentinamente obligado a utilizar una farmacia especializada específica. Además, en algunos casos, cuando el programa acumulador o maximizador de copagos ha agotado toda la asistencia de copagos disponible, se puede indicar al paciente que busque fuentes alternativas de asistencia de copagos a través de organizaciones caritativas, aunque el paciente pague el seguro médico. Esto puede resultar en retrasos e interrupción del tratamiento.

Los programas acumuladores y maximizadores, en esencia, obligan a los pacientes a soportar miles de dólares en mayores costos de deducibles, copagos y coseguros que deberían ser cubiertos por los programas de asistencia al paciente. Las consecuencias para la atención de la salud de trasladar esa importante carga adicional a los pacientes pueden ser devastadoras. Numerosos estudios muestran que el abandono por parte de los pacientes de la medicación prescrita es un problema grave, potencialmente mortal y está asociado con consecuencias negativas relacionadas con malos resultados de salud y la progresión de la enfermedad.

¿Se ha visto afectado por el programa acumulador o maximizador de una aseguradora de salud?

La Asociación de Enfermedades Autoinmunes está interesada en conocer su experiencia para que pueda formar parte de nuestros esfuerzos para detener los programas acumuladores y maximizadores. Complete este formulario si desea compartir su experiencia con nosotros. Su historia puede ayudarnos a defender a los pacientes y a la comunidad de pacientes mientras trabajamos para cambiar las políticas federales que permiten el uso de estos programas dañinos.