La Asociación Autoinmune continúa abogando por la protección de la asistencia para los copagos y los beneficios de salud esenciales

La Asociación Autoinmune ha compartido comentarios con la oficina de Salud y Servicios Humanos (HHS) en relación con el Aviso de beneficios y parámetros de pago (NBPP) de 2026. Nuestros comentarios se orientaron a solicitar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que permitan la asistencia de terceros para aplicar el límite de costo compartido anual del paciente y proteger los beneficios de salud esenciales (EHB).

En esta norma propuesta, los CMS no han exigido que las compañías de seguros incluyan cualquier ayuda para compartir los costos en los límites anuales de los costos compartidos de un paciente. Los CMS han ignorado una clara sentencia de un tribunal federal que exige la inclusión de estos montos. La ayuda para compartir los costos de los fabricantes, al igual que otros tipos de ayuda, ayuda a los pacientes y a sus familias a cubrir los costos de bolsillo de los medicamentos. Permitir que las aseguradoras excluyan esta ayuda de los límites anuales de los costos compartidos de los pacientes es injusto para los pacientes y socava los importantes objetivos de los CMS de mejorar el acceso y la asequibilidad para los pacientes, en particular para los pacientes con enfermedades graves y crónicas, incluidos los pacientes con enfermedades autoinmunes. Los pacientes no deberían ser penalizados por utilizar los recursos disponibles para ayudar con ese acceso.

En la norma final del NBPP de 2025, nos emocionó que CMS se dirigiera a las compañías de seguros que estaban eliminando ciertos medicamentos especiales de los formularios y designándolos como "beneficios de salud no esenciales" para los planes del mercado individual y de grupos pequeños. Sin embargo, nos gustaría ver que estas protecciones se confirmen para los planes de grupos grandes y autoasegurados. La designación de ciertos medicamentos como no EHB crea graves problemas de acceso y asequibilidad de los medicamentos para los pacientes con enfermedades autoinmunes y otras afecciones crónicas y también es incompatible con las regulaciones EHB existentes aplicables. Los medicamentos especiales se utilizan para tratar muchas afecciones crónicas, incluidas las enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide y la psoriasis. Cada paciente con una enfermedad autoinmune requiere una atención altamente individualizada, con médicos que personalizan las terapias y los planes de tratamiento de cada paciente. Los diferentes tratamientos disponibles no son intercambiables, y los pacientes con un régimen de medicamentos dependen del acceso ininterrumpido a las terapias prescritas.

Esperamos seguir trabajando con CMS en estos temas importantes y seguir defendiendo a los pacientes con enfermedades autoinmunes. Para leer nuestra carta de comentarios completa, haga clic en aquí.

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Glosario de términos

Programa acumulador — Una táctica de las compañías de seguros que evita que cualquiera de los montos que el paciente ha pagado utilizando la asistencia del fabricante cuente para los costos de bolsillo del paciente.

Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) — Agencia federal que administra los principales programas de atención médica del país, incluidos Medicare, Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP).

Copago— Una cantidad fija que usted paga por un servicio de atención médica cubierto después de haber pagado su deducible.

Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS)– Departamento del gobierno federal a nivel de gabinete que tiene como objetivo proteger la salud de todos los estadounidenses y brindar servicios humanos esenciales. El HHS trabaja para promover las ciencias que respaldan la medicina, la salud pública y los servicios sociales. El HHS incluye muchas subagencias, como los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

Beneficios esenciales para la salud Un conjunto de 10 categorías de servicios que los planes de seguro médico deben cubrir según la Ley de Atención Médica Asequible. Estos incluyen servicios médicos, atención hospitalaria para pacientes internados y ambulatorios, cobertura de medicamentos recetados, embarazo y parto, servicios de salud mental y más. Algunos planes cubren más servicios. Los planes deben ofrecer cobertura dental para niños. Los beneficios dentales para adultos son opcionales.

Programa maximizador — Una táctica de las compañías de seguros que agota la máxima asistencia disponible que un fabricante de medicamentos ofrece a los pacientes para medicamentos recetados y lo hace de una manera que no cuenta esa asistencia para los límites de costo compartido anual de los pacientes.

Máximo/límite de desembolso personal–El monto máximo que debe pagar por los servicios cubiertos en un año de plan. Después de gastar esta cantidad en deducibles, copagos y coseguros por atención y servicios dentro de la red, su plan de salud paga el 100 % de los costos de los beneficios cubiertos.